1.a Datos personales del reclamante:
1.b Datos de contacto (si son distintos de los facilitados en el punto 1.a):
2.a Datos personales del representante legal (si procede) (un poder u otro documento oficial como prueba del nombramiento del representante):
3. Información relativa a la reclamación
Reclamante / representante legal
Documentación aportada (suba el documento correspondiente):